Kostenübernahme einer Magen-OP in Deutschland vorbereiten

Wer entscheidet: Ärzte, Medizinischer Dienst, Kasse

Ob eine Operation medizinisch angezeigt ist und ob Sie sie verkraften, beurteilen Ärztinnen und Ärzte. Der Begutachtungsleitfaden des Medizinischen Dienstes nennt die Einschätzung des Operationsrisikos ausdrücklich eine ärztliche Einzelfallentscheidung der Operateure und behandelnden Ärzte. Ob die Kasse die Kosten übernimmt, ist eine zweite, getrennte Frage: die Leistungsentscheidung.

Hält die Kasse es für erforderlich, holt sie dafür ein Gutachten des Medizinischen Dienstes ein, des sozialmedizinischen Gutachterdienstes der gesetzlichen Kassen. Das Gutachten endet mit einer Empfehlung, ob die medizinischen Voraussetzungen „erfüllt“ oder „nicht erfüllt“ sind. Entscheiden muss danach die Kasse, und gegen ihren Bescheid richtet sich auch ein Widerspruch.

Nach § 13 Abs. 3a SGB V muss die Kasse spätestens drei Wochen nach Antragseingang entscheiden, mit Gutachten innerhalb von fünf Wochen. Holt sie ein Gutachten ein, muss sie Sie darüber unterrichten. Kann sie eine Frist nicht halten, muss sie Ihnen das rechtzeitig mit Gründen schriftlich oder elektronisch mitteilen.

Was Leitlinie und Begutachtungsleitfaden voraussetzen

Medizinisch maßgeblich ist die S3-Leitlinie 088-001 zur Chirurgie der Adipositas in der Version 2.3 von 2018. Sie ist laut Fachgesellschaft DGAV seit Ende 2022 abgelaufen und wird überarbeitet; eine neue Fassung gibt es nicht. Nach ihr ist eine Operation ab einem BMI von 40 nach Erschöpfung der konservativen Therapie angezeigt, ab 35 mit Begleiterkrankungen „sollte“ sie angeboten werden.

Der Medizinische Dienst prüft nach seinem Leitfaden vom 06.10.2017, der laut MD Bund weiterhin gilt. Er ist strenger: Bei Adipositas Grad II, also einem BMI von 35 bis 39,9, kommt es auf erhebliche Begleiterkrankungen an, die sich durch Abnehmen relevant beeinflussen lassen, etwa einen konservativ nicht hinreichend einstellbaren Diabetes. Deren fachärztliche Diagnostik und Behandlung gilt als formale Mindestvoraussetzung. Bei Grad I (BMI 30 bis 34,9) entspricht die Operation laut Leitfaden „bislang nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse“.

In beiden Gruppen ist die Operation für den Leitfaden „Ultima Ratio“, also die letzte verbleibende Behandlungsoption. Das Bundessozialgericht hat 2022 (B 1 KR 19/21 R) entschieden: Nicht zwingend alle anderen Therapien müssen vorher ausgeschöpft sein, wenn die Operation ihnen vorab betrachtet eindeutig überlegen ist. Maßgeblich sind Erfolgsaussichten und Dauer anderer Therapien, die Begleiterkrankungen und die Dringlichkeit der Abnahme. Das Urteil erging im Streit zwischen Krankenhaus und Kasse; der Leitfaden von 2017 ist daran noch nicht angepasst.

Was als Behandlungsversuch zählt

Multimodale Therapie heißt: Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie laufen gleichzeitig und unter fachlicher Anleitung. Der Leitfaden verlangt sie über mindestens sechs Monate „in ausreichender Regelmäßigkeit und Intensität“; laut Leitfaden kann das auch verteilt innerhalb von zwei Jahren genügen. Eigenständige Diäten oder wissenschaftlich nicht anerkannte Abnehmversuche reichen ausdrücklich nicht.

Medikamente sind laut Leitfaden kein Pflichtbestandteil dieser Therapie. Die Leitlinie knüpft die „erschöpfte“ Therapie zusätzlich an eine Mindestabnahme in Prozent des Ausgangsgewichts, die der Kostenübernahme-Check im Ergebnis nennt. Vor der Operation verlangt der Leitfaden außerdem eine Vorbereitungsphase mit angeleiteter Ernährungstherapie, üblicherweise über mehrere Wochen.

Welche Unterlagen der Antrag braucht

Der Medizinische Dienst begutachtet nach seinem Leitfaden im Regelfall nach Aktenlage. Fehlen Unterlagen, fordert er sie an; gibt es keine aussagefähigen, kann er die Notwendigkeit nicht bestätigen. Der Antrag steht und fällt also mit den Berichten.

Der Leitfaden nennt einen ärztlichen Antrag mit Vorgeschichte, Begleiterkrankungen, aktueller Größe und aktuellem Gewicht. Dazu kommen Verlaufsberichte der multimodalen Therapie mit Gewichtsverlauf und eine hausärztliche Stellungnahme. Gefordert sind außerdem eine psychiatrische oder psychotherapeutische Stellungnahme und ein internistischer Bericht, der andere Ursachen des Übergewichts und Gegenanzeigen ausschließt. Auch die dokumentierte Aufklärung über Risiken und lebenslange Nachsorge gehört dazu.

Ihre eigene Selbstauskunft beschreibt den Gewichtsverlauf und die Abnehmversuche der letzten fünf Jahre. Welche Kriterien und Unterlagen bei Ihnen schon vorliegen, zeigt der Kostenübernahme-Check.

Wenn die Kasse ablehnt

Rät das Gutachten ab, muss es laut Leitfaden den Schritt genauer darlegen, an dem es scheiterte. Diesen Schritt sollten Sie kennen: Nach § 25 SGB X können Sie Einsicht in die Akten Ihres Verfahrens verlangen, soweit Sie das für Ihre rechtlichen Interessen brauchen, etwa für einen Widerspruch. Gesundheitsangaben darf die Kasse Ihnen dabei auch über eine Ärztin oder einen Arzt vermitteln lassen.

Der Widerspruch ist nach § 84 SGG binnen eines Monats einzulegen, nachdem Ihnen der Bescheid bekannt gegeben wurde. Er geht schriftlich, elektronisch oder zur Niederschrift an die Kasse.

Im Widerspruch kann die Kasse den Medizinischen Dienst erneut beauftragen. Bleibt der Erstgutachter bei seinem Votum, strebt der Leitfaden einen Zweitgutachter an. Neue Befunde, etwa ein abgeschlossener Therapiebericht, können die Empfehlung ändern.

Warum eine Zusage nicht für die Türkei gilt

Nach § 13 Abs. 4 und 5 SGB V dürfen Sie Behandler in der EU, im Europäischen Wirtschaftsraum und in der Schweiz gegen Kostenerstattung nutzen, Krankenhäuser nur nach vorheriger Zustimmung der Kasse. Die Türkei gehört nicht dazu. Außerhalb dieser Staaten kann die Kasse nach § 18 SGB V nur zahlen, wenn eine anerkannte Behandlung allein dort möglich ist. Nach dem deutsch-türkischen Sozialversicherungsabkommen gibt es laut DVKA nur sofort notwendige Behandlungen, die innerhalb von 24 Stunden gebraucht werden.

Eine geplante Magen-OP in der Türkei zahlen Sie deshalb selbst, auch mit einer deutschen Zusage. Was das für Kosten, Versicherung und Nachsorge heißt, steht in der Rubrik Magen-OP und im Ratgeber zur Versicherung bei geplanter Behandlung. Grundlagen zu BMI und Adipositasgrad finden Sie unter Adipositas.