Kostenübernahme-Check: Was für die Prüfung noch fehlt

Was der Rechner fragt

Zuerst Größe, Gewicht und Alter. Danach Begleiterkrankungen, die eine Ärztin oder ein Arzt festgestellt hat; die Auswahl folgt der Liste der S3-Leitlinie. Seltenere Erkrankungen öffnen Sie über „Weitere Begleiterkrankungen“. Nur den BMI und den Abstand zur nächsten Klasse zeigt der BMI-Rechner.

Dann geht es um Ihre bisherigen Abnehmversuche: keine dokumentierten, nur Diäten in Eigenregie oder ein ärztlich begleitetes Programm. Multimodale Therapie heißt, dass Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie gleichzeitig und unter fachlicher Anleitung laufen. Sie geben an, wie viele Monate Sie im Programm waren und welche Teile und Unterlagen vorliegen. Den Leistungsauszug fragt der Check nicht ab, weil die Kasse ihn selbst beisteuert.

Worauf er sich stützt

Medizinische Grundlage ist die S3-Leitlinie 088-001 zur Chirurgie der Adipositas, Version 2.3 von 2018. Laut Leitlinienliste der DGAV galt sie bis Ende 2022 und wird überarbeitet; eine neue Fassung ist nicht erschienen. Ihre Empfehlungen haben eine Stärke: „soll“ ist eine starke Empfehlung, „sollte“ eine Empfehlung, „kann“ lässt sie offen.

Die Kriterien für den Antrag stammen aus dem Begutachtungsleitfaden Adipositas-Chirurgie des Medizinischen Dienstes vom 06.10.2017. Nach der Liste des MD Bund ist das weiterhin die gültige Fassung. Die Einordnung des BMI folgt den Klassen der WHO von 2000 mit den deutschen Bezeichnungen der Deutschen Adipositas-Gesellschaft.

Was er nicht kann

Der Check gilt nur für Erwachsene. Er zählt jede angekreuzte Begleiterkrankung für die BMI-Gruppe ab 35. Ob sie so erheblich und fachärztlich behandelt ist, wie der Leitfaden verlangt, kann er nicht beurteilen.

Er fragt nicht nach Ihrem Ausgangsgewicht und prüft deshalb nicht, ob die Mindestabnahme der Leitlinie verfehlt wurde. Er zählt Monate und Therapieteile, nicht deren Regelmäßigkeit und Intensität. Gegenanzeigen nennt er nur als Hinweis; prüfen muss sie eine Ärztin oder ein Arzt.

Ausnahmen ohne vorherige Therapie nennt er ab einem BMI von 50 nur als Hinweis, ohne sie zu bewerten. Nicht abgebildet sind die niedrigeren Grenzen der Leitlinie für die metabolische Chirurgie bei Menschen asiatischer Herkunft und die Abwägung des Bundessozialgerichts von 2022. Er gilt für die gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland; private Versicherungen, Österreich und die Schweiz haben eigene Regeln.

Wie Sie das Ergebnis lesen

Das Ergebnis nennt zuerst Ihren BMI auf eine Nachkommastelle und Ihre Klasse auf der WHO-Skala. Es folgt, was die Leitlinie bei diesem Wert vorsieht, mit ihrer Empfehlungsstärke, soweit sie eine angibt.

Die Kriterien für den Antrag sind markiert: ein Haken heißt erfüllt, drei Punkte heißen offen, ein Kreuz heißt nicht erfüllt. Ein „i“ ist ein Hinweis und zählt nicht mit. Die Zeile „von … erfüllt“ zählt nur die prüfbaren Kriterien.

Geben Sie Ihre Werte ein und lesen Sie offene Punkte als Arbeitsliste, nicht als Absage. Auch alle Haken sind keine Zusage: Die Kasse entscheidet im Einzelfall. Wie Antrag, Fristen und Widerspruch ablaufen, erklärt der Ratgeber zur Kostenübernahme einer Magen-OP. Was der Check nicht ersetzt, steht im medizinischen Hinweis; mehr zu Eingriffen und Nachsorge in der Rubrik Magen-OP.