Meditour Turkei
Adınız ve Soyadınız *
Telefon Numaranız *
Ağırlık *
Boy (cm) *
Yaş *
Sahip olduğunuz hastalıkları vurgulayın. * DiyabetHipertansiyonKalp hastalığıinsülin direnciAstımHorlamaCinsel sorunlarGastrit
Uyuşturucu veya alkol bağımlılığı için psikiyatrik tanı konuldu mu? * EvetHayır
Lütfen kronik hastalıklarınızı veya diğer hastalıklarınızı yazınız. *
Sigara içer misiniz? (Son 3 aydan sonraki cevap.) * Evet günde yarım paketEvet günde bir paketEvet günde birden fazla paketHayır kullanmıyorum
Lütfen düzenli olarak kullandığınız ilaçları belirtiniz. *
Uzun zamandır kilo vermeye mi çalışıyorsunuz? * EvetHayır
